Yang bertanda tangan dibawah ini  :

Nama                    : nama anda
Alamat                  : JL. Berkah RT 02 RW 05 Lb. Barat (Alamat sesuai ktp)
No. KTP                : (no ktp anda)
No. Telepon       : 09899199
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

          Dengan ini memberi kuasa kepada  :
Nama                    : (yg diberi kuasa)
Alamat                  : JL. Berkah RT 02 RW 05 Lb. Barat (alamat sesuai ktp)
No. KTP                : (no ktp yg diberi kuasa)
No. Telepon       : 0852******
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

KHUSUS

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan penarikan uang sebesar Rp. 6.000.000,- ( Enam Juta Rupiah ) atas rekening :
No. Rekening     : (no rek yg akan di ambil uangnya)
Nama Bank         : BRI
Cabang                                 : 0170 Padang
Atas Nama          : (atas nama siapa buku rek itu)

Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini tersebut diatas adalah tanggung jawab sepenuhnya Pemberi Kuasa.Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani di Pekanbaru  pada hari ini tanggal  20 bulan September  tahun 2010 .


       Penerima Kuasa                                                                                                  Pemberi Kuasa

                                                                                                                    
  

     ……………………………                                                                                  ..........................